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井陉矿区医疗保障局权责清单
发布时间:2021-06-22    
 井陉矿区医疗保障局权责清单事项总表

(共7类、26项)

序号

类别及序号

项目名称及数量

备注

 

一、行政处罚

共3项

 

1

1

对用人单位不办理医疗保险登记的处罚

 

2

2

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的处罚

 

3

3

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇的处罚

 

 

二、行政强制

共1项

 

4

1

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金收支、管理相关的资料予以封存

 

 

、行政给付

共3项

 

5

1

生育保险待遇核准支付(主项)——生育医疗费支付(子项)

 

6

2

医疗保险先行支付生育保险待遇核准支付(主项)——计划生育医疗费支付(子项)

 

7

3

生育保险待遇核准支付(主项)——生育津贴支付(子项)

 

 

四、行政检查

共5项

 

8

1

对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查

 

9

2

对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况及医保基金收、支、管理的监督检查

 

10

3

定点医疗机构、零售药店违反社会保险法律法规的监督检查

 

11

4

市本级医疗保险稽核

 

12

5

医保定点医药机构协议管理的指导和监督管理工作

 

 

、行政确认

共4项

 

13

1

基本医疗保险参保和变更登记(主项)--单位参保(子项)

 

14

2

基本医疗保险参保和变更登记(主项)--职工参保(子项)

 

15

3

基本医疗保险参保和变更登记(主项)--单位参保信息变更登记(子项)

 

16

4

基本医疗保险参保和变更登记(主项)--职工参保信息变更登记(子项)

 

 

六、公共服务

共9项

 

17

1

基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销

 

18

2

基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取(主项)--参保单位参保信息查询(子项)

 

19

3

基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取(主项)--参保人员参保信息查询(子项)

 

20

4

基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取(主项)——参保人员个人账户一次性支取(子项)

 

21

5

基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定、丙肝门诊抗病毒治疗

 

22

6

基本医疗保险关系转移接续

 

23

7

医药机构申请定点协议管理(主项)——医疗机构申请定点协议管理(子项)

 

24

8

医药机构申请定点协议管理(主项)——零售药店申请定点协议管理(子项)

 

25

9

基本医疗保险参保人员异地就医备案(主项)——异地安置退休人员备案(子项)、异地长期居住人员备案(子项)、常驻异地工作人员备案(子项)、异地转诊人员备案(子项)

 

 

七、其他类

共1项

 

26

1

特殊规定药品使用备案

 

 

 

 

 

 

 

 


井陉矿区医疗保障局权责清单事项分表

(共7类、26项)

序号

权力类型

权力事项

行政主体

实施依据

责任事项

追责情形

备注

1

行政处罚

对用人单位不办理医疗保险登记的处罚

矿区医疗保障局

【法律】《中华人民共和国社会保险法》)第八十四条:用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

1、立案责任:发现用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的违法行为,予以审查,决定是否立案。

2、调查责任:医疗保障部门对立案的案件,指定专人负责,及时组织调查取证,与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人,调查时应出示执法证件,允许当事人辩解陈述。执法人员应保守有关秘密。

3、审查责任:审理案件调查报告,对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查,提出处理意见(主要证据不足时,以适当的方式补充调查)。

4、告知责任:作出行政处罚决定前,应制作《行政处罚告知书》送达当事人,告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的,制作并送达《行政处罚听证告知书》。

5、决定责任:制作行政处罚决定书,载明行政处罚种类、依据、履行方式、期限、救济途径等内容。

6、送达责任:行政处罚决定书按法律规定的方式送达当事人。

7、执行责任:依照生效的行政处罚决定,予以处罚。

8、其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:

1、没有法律和事实依据实施行政处罚的;

2、行政处罚显失公正的;

3、执法人员玩忽职守,对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚,致使医疗保障基金损失的;

4、不具备行政执法资格实施行政处罚的;

5、应当依法移送追究刑事责任,而未依法移送有权机关的;

6、擅自改变行政处罚种类、幅度的;

7、违反法定的行政处罚程序的;

8、委托不符合法定条件的组织实施行政处罚的;

9、在行政处罚过程中发生腐败行为的;

10、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

矿区医疗保障局

2

行政处罚

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金支出的处罚

矿区医疗保障局

1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条:
社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。
2.《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第二十六条:
违反本办法第十条第二项规定的,由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规的规定处理;违反本办法第十条第三项规定的,由社会保险行政部门予以警告,责令改正,并可处二百元以上五百元以下的罚款。
3.《河北省医疗保障基金监管办法》:全文

1、立案责任:发现医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的违法行为,予以审查,决定是否立案。
2、调查责任:医疗保障部门对立案的案件,指定专人负责,及时组织调查取证,与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人,调查时应出示执法证件,允许当事人辩解陈述。执法人员应保守有关秘密。
3、审查责任:审理案件调查报告,对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查,提出处理意见(主要证据不足时,以适当的方式补充调查)。
4、告知责任:作出行政处罚决定前,应制作《行政处罚告知书》送达当事人,告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的,制作并送达《行政处罚听证告知书》。
5、决定责任:制作行政处罚决定书,载明行政处罚种类、依据、履行方式、期限、救济途径等内容。
6、送达责任:行政处罚决定书按法律规定的方式送达当事人。
7、执行责任:依照生效的行政处罚决定,予以处罚。
8、其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:
1、没有法律和事实依据实施行政处罚的;
2、行政处罚显失公正的;
3、执法人员玩忽职守,对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚,致使医疗保障基金损失的;
4、不具备行政执法资格实施行政处罚的;
5、应当依法移送追究刑事责任,而未依法移送有权机关的;
6、擅自改变行政处罚种类、幅度的;
7、违反法定的行政处罚程序的;
8、委托不符合法定条件的组织实施行政处罚的;
9、在行政处罚过程中发生腐败行为的;
10、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

矿区医疗保障局

3

行政处罚

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇的处罚

矿区医疗保障局

1.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条:

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2.《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第二十六条:

违反本办法第十条第二项规定的,由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规的规定处理;违反本办法第十条第三项规定的,由社会保险行政部门予以警告,责令改正,并可处二百元以上五百元以下的罚款。

3.《河北省医疗保障基金监管办法》:全文  

1、立案责任:发现以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的的违法行为,予以审查,决定是否立案。

2、调查责任:医疗保障部门对立案的案件,指定专人负责,及时组织调查取证,与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人,调查时应出示执法证件,允许当事人辩解陈述。执法人员应保守有关秘密。

3、审查责任:审理案件调查报告,对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查,提出处理意见(主要证据不足时,以适当的方式补充调查)。

4、告知责任:作出行政处罚决定前,应制作《行政处罚告知书》送达当事人,告知违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。符合听证规定的,制作并送达《行政处罚听证告知书》。

5、决定责任:制作行政处罚决定书,载明行政处罚种类、依据、履行方式、期限、救济途径等内容。

6、送达责任:行政处罚决定书按法律规定的方式送达当事人。

7、执行责任:依照生效的行政处罚决定,予以处罚。

8、其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:

1、没有法律和事实依据实施行政处罚的;

2、行政处罚显失公正的;

3、执法人员玩忽职守,对应当予以制止和处罚的违法行为不予制止、处罚,致使医疗保障基金损失的;

4、不具备行政执法资格实施行政处罚的;

5、应当依法移送追究刑事责任,而未依法移送有权机关的;

6、擅自改变行政处罚种类、幅度的;

7、违反法定的行政处罚程序的;

8、委托不符合法定条件的组织实施行政处罚的;

9、在行政处罚过程中发生腐败行为的;

10、其他违反法律法规规章文件规定的行为

矿区医疗保障局

4

行政强制

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金收支、管理相关的资料予以封存

矿区医疗保障局

1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条:

社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。

社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查,有权采取下列措施:

(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;

(二)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;

(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

2.《河北省医疗保障基金监管办法》:全文。

1、决定责任:在证据可能被转移、隐匿或者灭失的情况下,经行政部门负责人报告、批准后,当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径,听取当事人的陈述和申辩,并制作现场笔录。根据中止和终结执行的适用情形,做出中止或终结执行决定。情况紧急,需要当场采取行政强制措施的,执法人员应当在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告,并补办批准手续。

2、执行责任:由医疗保障行政主管部门实施封存,并出具封存决定书,决定书应当载明下列事项:

(一)当事人的姓名或者名称、地址;

(二)封存的理由、依据和期限;

(三)封存场所、设施或者财物的名称、数量等;

(四)申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限;

(五)医疗保障行政部门的名称、印章和日期。封存清单一式两份,由当事人和医疗保障行政部门分别保存。

3、保管责任:封存的资料、设施等物品应当妥善保管,不得使用或者损毁;医疗保障行政部门可以委托第三人保管,第三人不得损毁或者擅自转移、处置。因封存发生的保管费用由医疗保障行政部门承担。封存的物品及存放封存物品的场所,应当加贴医疗保障行政部门封条,任何人不得随意动用。

4、其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:

1、对不符合条件的实施行政强制措施的;

2、因违法实施行政强制措施,给行政相对人造成损失的;

3、未依法实施封存造成社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料灭失;

4、违反法定权限、程序实施行政强制的;

5、在实施强制执行措施中玩忽职守、滥用职权的;

6、在行使行政强制权过程中发生腐败行为的;

7、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

矿区医疗保障局

5

行政给付

生育保险待遇核准支付(主项)——生育医疗费支付(子项)

矿区医疗保障局

石家庄市医疗保障局等四部门关于印发《石家庄市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知(石医保规【2019】1号)第十七条   注:两项保险基金支付生育医疗费用(含产前检查费用)

1、受理责任:按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,受理提交的申请材料,一次性告知补全的申请材料,提出受理或不予受理的意见。

2、审查责任:对提交的申请材料依据文件规定进行审核,提出审核1、受理责任:按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,受理提交的申请材料,一次性告知补全的申请材料,提出受理或不予受理的意见。

2、审查责任:对提交的申请材料依据文件规定进行审核,提出审核意见。

3、告知责任:审核完成后,使用App或短信等方式告知。

4、事后管理责任:对相关资料进行分类归档保存。

5、其他法律法规规章文件规定应履行的责任。意见。

3、告知责任:审核完成后,使用App或短信等方式告知。

4、事后管理责任:对相关资料进行分类归档保存。

5、其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:

1、对符合条件的申请不予受理的;

2、申请人提交的申请材料不齐全的、不符合法定形式的,不一次告知申请人必须补正的全部内容;

3、未严格按照相关规定履行审核义务,对应当报销的不予报销,或不应当报销予以报销;

4、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

矿区医疗保险管理中心

6

行政给付

医疗保险先行支付生育保险待遇核准支付(主项)——计划生育医疗费支付(子项)

矿区医疗保障局

石家庄市医疗保障局等四部门关于印发《石家庄市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知(石医保规【2019】1号)第十八条

1、受理责任:按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,受理提交的申请材料,一次性告知补全的申请材料,提出受理或不予受理的意见。

2、审查责任:对提交的申请材料依据文件规定进行审核,提出审核意见。

3、告知责任:审核完成后,使用App或短信等方式告知。

4、事后管理责任:对相关资料进行分类归档保存。

5、其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:

1、对符合条件的申请不予受理的;

2、申请人提交的申请材料不齐全的、不符合法定形式的,不一次告知申请人必须补正的全部内容;

3、未严格按照相关规定履行审核义务,对应当报销的不予报销,或不应当报销予以报销;

4、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

矿区医疗保险管理中心

7

行政给付

生育保险待遇核准支付(主项)——生育津贴支付(子项)

矿区医疗保障局

石家庄市医疗保障局等四部门关于印发《石家庄市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知(石医保规【2019】1号)第十五条、第十六条

1、受理责任:按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,受理提交的申请材料,一次性告知补全的申请材料,提出受理或不予受理的意见。

2、审查责任:对提交的申请材料依据文件规定进行审核,提出审核意见。

3、告知责任:审核完成后,使用App或短信等方式告知。

4、事后管理责任:对相关资料进行分类归档保存。

5、其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:

1、对符合条件的申请不予受理的;

2、申请人提交的申请材料不齐全的、不符合法定形式的,不一次告知申请人必须补正的全部内容;

3、未严格按照相关规定履行审核义务,对应当报销的不予报销,或不应当报销予以报销;

4、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

矿区医疗保险管理中心

8

行政检查

对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查

矿区医疗保障局

中共石家庄市委办公厅、石家庄市人民政府办公厅《关于印发〈石家庄市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》(石办字〔2019〕23号)全文。

1.检查责任:对公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查;
2.处置责任:对监督检查发现的问题,责令限期整改、依法实施处罚;
3.移送责任:及时予以公告,对构成违法犯罪的移送司法机关;
4.事后管理责任:对监督检查发现问题的整改情况组织进行核查;
5.其他责任:法律法规规章等规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:
1.不对本辖区内公立医疗机构药品和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查;
2.对在检查中发现的问题,不责令限期整改、不依法实施处罚。
3.不及时予以公告,对构成违法犯罪的不移交司法机关;
4.其他违反法律法规规章文件规定的行为。

矿区医疗保障局

9

行政检查

对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况及医保基金收、支、管理的监督检查

矿区医疗保障局

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十七条:县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
2.【政府规章】《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》(河北省人民政府令(2015)第12号)第十六条:社会保险行政部门应当加强对基本医疗保险服务以及有关活动的监督检查,依法调查处理违反基本医疗保险法律、法规、规章的行为。对事实清楚、证据确凿的违法行为,社会保险行政部门应当依法处理或者及时移送有关部门依法处理。
3.【政府规章】《河北省社会保险基金监督办法》(河北省人民政府令〔2018﹞第1号)第十九条:社会保险行政部门履行下列监督职责:
(一)对单位、个人执行社会保险基金法律、法规、规章和政策情况进行监督检查;
(二)对社会保险基金收支、管理、服务和投资运营等情况进行监督检查。

1.检查责任:对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查。
2.处置责任:对监督检查发现的问题,责令限期整改、依法实施处罚。
3.移送责任:及时予以公告,对构成违法犯罪的移送司法机关。
4.事后管理责任:对监督检查发现问题的整改情况组织进行核查。
5.其他责任:法律法规规章等规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:
1、不对本辖区内用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查;
2、对在检查中发现的问题,不责令限期整改、不依法实施处罚;
3、不及时予以公告,对构成违法犯罪的不移交司法机关;
4、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

矿区医疗保障局、 矿区医疗保险管理中心

10

行政检查

定点医疗机构、零售药店违反社会保险法律法规的监督检查

矿区医疗保障局

1. 《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十六社会保险行政部门应当加强对基本医疗保险服务以及有关活动的监督检查,依法调查处理违反基本医疗保险法律、法规、规章的行为。对事实清楚、证据确凿的违法行为,社会保险行政部门应当依法处理或者及时移送有关部门依法处理;《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十七条,社会保险行政部门对基本医疗保险服务以及有关活动进行监督检查时,可以采取下列措施:(一)进入与监督检查事项有关的场所进行调查,询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对有关问题作出说明、提供有关证明材料;(二)查阅、记录、复制与基本医疗保险服务和基本医疗保险基金支付管理有关的材料,对可能被转移、隐匿或者灭失的材料依法予以封存;(三)根据监督检查工作的需要,委托社会中介组织就监督检查事项进行审计;(四)对骗取基本医疗保险基金支出或者可能造成基金损失的行为予以制止并责令改正。《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第十八条社会保险行政部门对基本医疗保险服务以及有关活动进行监督检查时,被检查者应当予以协助,如实作出说明、提供有关材料,不得谎报、瞒报,不得拒绝或者阻碍社会保险行政部门的工作人员依法执行职务。《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》第二十条 任何单位和个人都有权向社会保险行政部门、医疗保险经办机构或者其他有关部门举报投诉基本医疗保险服务以及有关活动中的违法行为。社会保险行政部门、医疗保险经办机构或者其他有关部门应当建立举报投诉制度,公开举报投诉电话、信箱或者电子邮件地址。接到举报投诉的部门和机构,对职责范围内的举报投诉应当及时调查处理。

2.《河北省医疗保障基金监管办法》预防与内控、监督检查、责任追究所规定的内容。(全文)

1.检查责任:对定点医药机构违约违规违法行为进行监督检查。                                                    2.处置责任:对案件线索指定专人负责,及时组织调查取证,与当事人有直接利害关系的应当回避。执法人员不得少于两人,调查时应出示执法证件,允许当事人辩解陈述。执法人员应保守有关秘密。                                      3.移送责任:协议处理意见按流程转相关科室进行协议处理。涉案金额巨大或情节严重的,按流程报上级部门处理。                   4.事后管理责任:对案件核查相关资料违规违约机构或个人纳入重点监管范围。                                          5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:                                1、没有法律和事实依据实施行政处罚的;
2、不具备行政执法资格实施行政处罚的;
3、擅自改变行政处罚种类、幅度的;
4、违反法定的行政处罚程序的;
5、其他违反法律法规规章文件规定的行为。                                

矿区医疗保障局、 矿区医疗保险管理中心

11

行政检查

市本级医疗保险稽核

矿区医疗保障局

1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十七条:县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
2.【部门规章】《社会保险稽核办法》(劳动部令第16号)第二条:本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条:县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作第五条:社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作,行使下列职权:(一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料;(二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料,对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问;(三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。第十二条:社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查,发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的,社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。

1、检查责任:对医疗保险费开展稽核工作。
2、处置责任:对监督检查发现的问题,责令限期整改、依法实施处罚。
3、移送责任:及时予以公告,对构成违法犯罪的移送司法机关。
4、事后管理责任:对稽核发现问题的整改情况组织进行核查。
5、其他责任:法律法规规章等规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:
1、未依法履行基本医疗保险管理服务职责的;
2、丢失或者篡改基本医疗保险待遇记录的;
3、骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出的;
4.在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的;
5.其他违反法律法规规章文件规定的行为。

矿区医疗保险管理中心

12

行政检查

医保定点医药机构协议管理的指导和监督管理工作

矿区医疗保障局

1.河北省医疗保障局关于印发《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》的通知(冀医保规〔2019〕1号) 第七条 医疗保障行政部门负责统筹区内定点医疗机构协议管理的指导和监督管理工作。                                           2.河北省医疗保障局关于印发《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法(试行)》的通知(冀医保规〔2019〕2号) 第五条 医疗保障行政部门负责统筹区内定点零售药店协议管理的指导和监督管理工作                                        3、《河北省医疗保障定点医药机构纳入实施细则(试行)》第五条各地医疗保障行政部门负责统筹区内定点医药机构纳入工作的指导和监督。

指导监管责任:对经办机构新增定点医药机构情况进行指导和监督管理;对经办机构协议管理情况进行指导。          

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:
1、对监督过程发现的经办机构不符合法定给予办理或者超越法定职权作出办结不予以纠正的;
2、对监督过程中发现经办机构其他违法实施行政权力不予制止的

3、其他违反法律法规规章文件规定的行为

矿区医疗保障局

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行政确认

基本医疗保险参保和变更登记(主项)--单位参保(子项)

矿区医疗保障局

1、《社会保险法》第五十八条               

2、石政规〔2019〕7号第三章 医疗保险登记第七条

1.受理责任:单位按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,提供受理材料,材料不全的一次性告知补充材料。                                                     2.审查责任:按照“事项清单”审核材料完整性、有效性。                        3.决定责任:按照经办流程予以办理。                         4.送达责任:现场办结的业务打印基金申报单。                                  5.事后监管责任:生成单位申报单传送给征收部门。                             6.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:                                1、对符合受理条件的事项申请不受理的;                  2、申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式,不一次告知申请人必须补正的全部内容的;

3、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿,谋取不正当利益的;

4、申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式,不一次告知申请人必须补正的全部内容的;

5、其他违反法律法规规章文件规定的行为。                                

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行政确认

基本医疗保险参保和变更登记(主项)--职工参保(子项)

矿区医疗保障局

1.《社会保险法》第五十八条                                                   2.《社会保险费征缴暂行条例》(中华人民共和国国务院令第259号)第七条                                     3.《社会保险登记管理暂行办法》(中华人民共和国劳动和社会保障部令第1号)第七条                                                               4.石家庄市人民政府《关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(石政发〔2016〕59号)全文

5.石家庄市人民政府《关于印发石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》(石政规〔2019〕7号)第三章第八条、第九条 

1.受理责任:单位按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,提供受理材料,材料不全的一次性告知补充材料;                  

2.审查责任:按照“事项清单”审查材料完整性、有效性;                        3.决定责任:按照经办流程予以办理;                                   4.送达责任:现场办结的业务打印基金申报单;                                    5.事后监管责任: 生成单位申报单传送给征收部门;                           6.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:                                             1、对符合受理条件的事项申请不受理的;                                 2、在参保登记过程中没有认真核查信息造成单位或个人经济损失或者医保基金损失的;

3、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿,谋取不正当利益的;

4、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

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行政确认

基本医疗保险参保和变更登记(主项)--单位参保信息变更登记(子项)

矿区医疗保障局

石政规〔2019〕7号第三章 医疗保险登记第七条 

1.受理责任:单位按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,提供受理材料,材料不全的一次性告知补充材料。                 

2.审查责任 按照“事项清单”审核材料完整性、有效性。                                           3.决定责任:按照经办流程予以办理。                   

4.送达责任:现场办结的业务告知其变更申请已办结。                           5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:1、对符合受理条件的事项申请不受理的 ;

2、申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式,不一次告知申请人必须补正的全部内容的;                                                                                                   3、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿,谋取不正当利益的;

4、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

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行政确认

基本医疗保险参保和变更登记(主项)--职工参保信息变更登记(子项)

矿区医疗保障局

1、《社会保险法》第五十八条                  

2、石政规〔2019〕7号第三章 医疗保险登记第七条 

1.受理责任:单位按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》要求,提供受理材料,材料不全的一次性告知补充材料。                  2.审查责任:按照“事项清单”审核材料完整性、有效性。                        3.决定责任:按照经办流程予以办理。                   

4.送达责任:现场办结的业务告知已变更完成。                                   5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:                                                                 1、对符合受理条件的事项申请不受理的 ;

2、申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式,不一次告知申请人必须补正的全部内容的;

3、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿,谋取不正当利益的。                               

4、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

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公共服务

基本医疗保险参保人员医疗费用手工(零星)报销

矿区医疗保障局

石家庄市人力资源和社会保障局石人社字(2017)8号文中附件一,附件二,附件三,附件四;石家庄市人民政府石政规(2019)7号文中第三十七条,三十八条,三十九条,四十条,附件一第十三条,十四条,十五条;石家庄市人力资源和社会保障局石人社规(2017)5号文 全文

1.受理责任:按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,受理提交的申请材料,一次性告知补全的申请材料,提出受理或不予受理的意见。

2.审查责任:对申请材料,根据文件规定进行审核。  

3.告知责任:审核完成后通过电话、短信等其它形式告知。                       4.事后管理责任:对相关资料进行分类归档保存。

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行职责,有下列情形的机构及机构工作人员应承担相应责任:

 1、对符合条件的业务申请不予受理的;

 2、未严格按照相关政策、法律、法规履行审核义务,对应当予以报销的不予报销或者对不应报销而予以报销的;

 3、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿,谋取不正当利益的;

 4、其他违反法律法规,规章文件规定的行为。

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公共服务

基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取(主项)--参保单位参保信息查询(子项)

矿区医疗保障局

《中华人民共和国社会保险法》第一章第四条

1.受理责任:单位按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,提供受理材料,材料不全的一次性告知补充材料。                 

2.审查责任:按照“事项清单”审核材料完整性、有效性。                         3.决定责任:按照经办流程予以办理。                    

4.送达责任:现场办结的业务告知或打印其查询内容。                            5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:                                   1、对符合受理条件的事项申请不受理的 ;

2、申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式,不一次告知申请人必须补正的全部内容的;

3、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

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公共服务

基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取(主项)--参保人员参保信息查询(子项)

矿区医疗保障局

《中华人民共和国社会保险法》第一章第四条.

1.受理责任:参保人按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,提供受理材料,材料不全的一次性告知补充材料;               

2.审查责任:按照“事项清单”审核材料完整性、有效性;                         3.决定责任:按照经办流程予以办理;                    

4.送达责任:现场办结的业务告知或打印其查询内容;                             5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:                                   1、对符合受理条件的事项申请不受理的;                                                               2、申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式,不一次告知申请人必须补正的全部内容的;

3、其他违反法律法规规章文件规定的行为。                            

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公共服务

基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取(主项)——参保人员个人账户一次性支取(子项)

 

矿区医疗保障局

《中华人民共和国社会保险法》第一章第八条社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记,个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

1.受理责任:参保人按照《石家庄市医疗保险经办政务服务事项清单》的要求,提供受理材料,材料不全的一次性告知补充材料。                                                         2.审查责任:按照“事项清单”审核材料完整性、有效性。                        3.决定责任:按照经办流程予以办理。                           4.送达责任:业务办理完成后告知参保人员或单位清户已办理完成,15个工作日内,清户款拨付至单位或个人账户。                    5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行职责,有下列情形的机构及机构工作人员应承担相应责任:

 1、对符合条件的业务申请不予受理的;

 2、未严格按照相关政策、法律、法规履行审核义务的;

 3、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿,谋取不正当利益的;

 4、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

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公共服务

基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定、丙肝门诊抗病毒治疗

矿区医疗保障局

1.门诊慢性病病种待遇认定:《石家庄市基本医疗保险慢性病病种认定及门诊就医管理办法》(石医保字〔2020〕69号)全文                                                   2、石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎抗病毒治疗:石家庄市人力资源和社会保障局《关于城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》(石人社字〔2017〕8号)附件5                                   3、门诊特殊病病种待遇认定:①石家庄市人力资源和社会保障局《关于城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》(石人社字〔2017〕8号)附件3②石家庄市人力资源和社会保障局《关于城乡居民基本医疗保险有关问题的通知》(石人社字〔2016〕94号)附件3③石家庄市医疗保障局《关于六种特殊病下放到协议医疗机构认定备案和结算的通知》(石医保字〔2019〕5号)全文④石家庄市医疗保障局《关于将肺动脉高压纳入门诊特殊病管理的通知》(石医保函〔2020〕101号) 全文                                      

1.受理责任:按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,受理提交的申请材料,一次性告知补全的申请材料,提出受理或不予受理的意见。                   2.审查责任:①慢性病由慢性病认定医疗机构进行审核认定。②丙型肝炎按照文件规定审批备案。③文件规定六种特殊病及肺动脉高压由特殊病认定医疗机构进行审核认定;其他特殊病及异地安置参保人员特殊病按照文件规定审批备案。                     3.决定责任:按照经办流程予以办理。                    4.送达责任:①慢性病认定:参保人(或家属)可在受理申报20个工作日后,通过慢性病申报平台查询认定结果。认定通过后,按规定享受慢性病待遇。②特殊病及丙肝门诊抗病毒治疗当场审批备案,未通过审核的,告之不予认定的原因。                       5.事后管理责任:对相关资料进行分类归档保存。  

 

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:                                     1、没有按规定给予当事人认定备案的;                                                                 2、当事人不符合审批规定而予以审批备案的。                                     3、其他违反法律法规规章文件规定的行为。                                       

  

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公共服务

基本医疗保险关系转移接续

矿区医疗保障局

1.《社会保险法》第三十二条;  

2.人力资源社会保障部办公厅《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》(人社厅发[2016]94号)(全文)

3.河北省医疗保险管理中心关于转发人力资源和社会保障部办公厅关于《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程》的通知(冀医保函[2016]36号)全文

1.受理责任:按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,受理提交的申请材料,一次性告知补全的申请材料,提出受理或不予受理的意见。     

2.审查责任:对申请材料,根据文件规定进行审核。

3.决定责任:对符合规定的申请予以办理。

4.送达责任:对于即来即办的事项,现场告知办理结果;不能立即办理的,通过其它形式通知。

5.其他法律、法规、规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行职责,有下列情形的机构及机构工作人员应承担相应责任   

1、对符合条件的业务申请不予受理的;

2、未严格按照相关政策、法律、法规履行审查义务,对应当予以受理不予受理或者对不应受理而予以受理的;

3、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、索贿受贿,谋取不正当利益的;

4、其他违反法律、法规、规章文件规定的行为。

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公共服务

医药机构申请定点协议管理(主项)——医疗机构申请定点协议管理(子项)

矿区医疗保障局

《河北省医疗保障定点医药机构纳入实施细则(试行)》(冀医保规〔2020〕4号)全文

1.受理责任:按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,受理提交的申请材料,一次性告知补全的申请材料,提出受理或不予受理的意见。     

2.审查责任:对申报材料进行审核,通过现场考察、集中评估等环节提出是否同意纳入医保定点的意见。

3.决定责任:在规定时限内,作出同意或者不同意纳入医保定点的决定,并予以告知。

4.事后管理责任:对相关资料进行分类归档保存。

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:

1、对符合法定条件的申请不予受理的;

2、申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式,不一次告知申请人必须补正的全部内容的;

3、对不符合法定条件的申请人给予办理或者超越法定职权作出办结的;

4、对符合法定条件的申请人不予办理或者不在法定期限内办结的;

5、在办理过程中,未向申请人、利害关系人履行法定告知义务,或者未依法说明不受理申请或者不予办理理由的;

6、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

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24

公共服务

医药机构申请定点协议管理(主项)——零售药店申请定点协议管理(子项)

矿区医疗保障局

《河北省医疗保障定点医药机构纳入实施细则(试行)》(冀医保规〔2020〕5号)全文

1.受理责任:按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,受理提交的申请材料,一次性告知补全的申请材料,提出受理或不予受理的意见。     

2.审查责任:对申报材料进行审核,通过现场考察、集中评估等环节提出是否同意纳入医保定点的意见。

3.决定责任:在规定时限内,作出同意或者不同意纳入医保定点的决定,并予以告知。

4.事后管理责任:对相关资料进行分类归档保存。

6.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:

1、对符合法定条件的申请不予受理的;

2、申请人提交的申请材料不齐全、不符合法定形式,不一次告知申请人必须补正的全部内容的;

3、对不符合法定条件的申请人给予办理或者超越法定职权作出办结的;

4、对符合法定条件的申请人不予办理或者不在法定期限内办结的;

5、在办理过程中,未向申请人、利害关系人履行法定告知义务,或者未依法说明不受理申请或者不予办理理由的;

7、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

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公共服务

基本医疗保险参保人员异地就医备案(主项)——异地安置退休人员备案(子项)、异地长期居住人员备案(子项)、常驻异地工作人员备案(子项)、异地转诊人员备案(子项)

矿区医疗保障局

《人力资源社会保障部参政部关于做好基本医疗跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知(人社部发﹝2016﹞120号)附件;基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)第七条、第八条

1.受理责任:单位按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,提供受理材料,材料不全的一次性告知补充材料。        

2.审查责任:审核异地就医备案材料,材料齐全且符合要求的,及时办理。

3.事后管理责任:对相关资料归档保存。

4.其他违反法律法规规章文件规定的行为。

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应当承担相应责任:

1、符合备案条件不予办理的;不符合备案条件办理的;

2、未严格按照相关政策、法规履行义务的;

3、滥用职权、徇私舞弊、谋取不正当权益的;

4、其他违反法律法规规章文件规定的行为。

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其他权利

特殊规定药品使用备案

矿区医疗保障局

石家庄市医疗保障局《关于进一步加强特殊规定药品管理的通知》(石医保函〔2020〕44号)全文

1.受理责任:单位按照《石家庄市医疗保障经办政务服务事项清单》的要求,提供受理材料,材料不全的一次性告知补充材料。                 

2.审查责任:审核相关资料,按照文件规定审批备案。                            3.决定责任:按照经办流程予以办理。                 

4.送达责任:特药审批当场审批备案,未通过审核的,告之不予通过的原因。                                  

5.事后管理责任:对相关资料进行分类归档保存。                           

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:                                    1、没有按规定给予当事人审批备案的;                                                                 2、当事人不符合审批规定而予以审批备案的。                                     3、其他违反法律法规规章文件规定的行为。                                                                    

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